Autores: Juan Pablo Barros, Luis Eduardo Bermudez
En este artículo se destacaran los aspectos epidemiológicos y de salud pública que competen a la mortalidad materna y su relación con la aparición de hipertensión inducida por el embarazo. Se tendrán en cuenta las tasas de mortalidad materna y fetal, sus causas directas, aquéllas ocurridas por complicaciones relacionadas con el embarazo y puerperio, omisión y tratamiento incorrecto. Comentaremos las características clínicas, de acceso a los servicios de salud y las consecuencias sobre la salud de la madre y el niño cuando se presenta la hipertensión inducida por el embarazo, trazando un paralelo entre los países desarrollados y los que están en vía de desarrollo.
La mortalidad materna es considerada un indicador de la calidad de los servicios de salud, relacionado con el nivel de desarrollo entre los países. El riesgo de morir por complicaciones asociadas al embarazo se ha reducido considerablemente durante el siglo XX, solo en los Estados Unidos la disminución fue del 99%, de aproximadamente 850 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en 1900, paso a 7.5 en 19821 . Para los registros internacionales de esto eventos, la OMS recomienda expresar este indicador como el número de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, cuya causa del deceso esta relacionada directamente con el embarazo, 42 días después del parto, su tratamiento o el acceso a los servicios de salud 2.
En Colombia, definen la mortalidad materna de igual manera, excluyendo las muertes ocasionadas por accidentes, suicidios u homicidios 3. Otros conceptos sobre mortalidad del niño o el feto son las definiciones de muertes postnatales que son las que se encuentren entre los 28 y 365 días después de nacido. La mortalidad neonatal que son las muertes ocurridas después del nacimiento hasta los 27 días después. Por ultimo, La mortalidad perinatal ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas completas (154 días) de gestación y los siete días completos después del nacimiento o cuando el producto producto de la concepción es mayor de 500 gramos de peso. Todas estas tasas se expresan por 1000 nacidos vivos 4, 5.
El creciente acceso a los servicios de salud ha llevado una reducción significativa de la mortalidad materna, paradójicamente desde la obstetricia clásica con los nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos como la inducción médica del trabajo de parto y el parto por cesarea, han favorecido el incremento de los partos preterminos y con ellos los riesgos que trae consigo la prematures, como el síndrome de membrana hialina, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular. Sin embargo, esta situación es muy diferente desde una perspectiva moderna que se enfoca sobre el feto que esta sujeto a eventos perinatales, situación que hace énfasis en el perfil de riesgo fetal de acuerdo a múltiples variables. Esto permite determinar por grupos específicos de edad gestacional una disminución de la mortalidad perinatal cuando el parto pretermino esta por encima de 28 semanas. Situación que contradice la hipótesis clásica que dice que a mayor edad gestacional menor tasa de mortalidad perinatal y justifica el manejo medico actual en condiciones bien establecidas 6.
En los países desarrollados a pesar de que la mortalidad materna es muy baja (por ejemplo, Canada 6.1 por 100.000 nacidos vivos, Reino Unido 13 y Estados Unidos 17), las tasas de infección, pre-eclapsia, enfermedad cardiovascular, hemorragia intracraneal, y troboembolismo siguen siendo las principales causas de muerte y con el mejoramiento del acceso a los servicios de salud, reducción de la pobreza y el mejoramiento de otros factores sociodemograficos no han logrado mejorar estas tasas. A diferencia de las muertes maternas que se presentan en los países desarrollados que es de 30 por 100.000 nacidos vivos, en el mundo la mortalidad materna es de 400, en África sub-Sahariana de 920, en Asia de 330 y en América latina y el caribe de 1907. Las principales causas de las muertes también son diferente en estas regiones, predominado la hemorragia, el aborto inducido, al infección puerperal, y la hipertensión inducida por el embarazo, muertes que si están relacionadas con la falta de acceso a los servicios de salud, un adecuado control prenatal y bajos ingresos económicos entre otros 8. Diferencias entre los distintos grupos étnicos o raciales tan bien son reportadas que son ejemplo de las inequidades sociales, donde las mujeres de raza negra tienen tres a cuatro veces más probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo 1.
La tasa de mortalidad perinatal es el indicador de mayor peso en la mortalidad infantil, debido a que estas ocurren en el 69% intraparto o durante los primeros siete días después del nacimiento. En el mundo se estima que todos los años nacen muertos casi 3.3 millones de niños, 2 millones no llegan a las primeras 24 horas y mas de 4 millones fallecen en los primeros 28 días de vida. En Estados Unidos Las muertes fetales acontecen para el 50% de todas las muertes perinatales, y la tasa de nacidos muertos es de 12.1 por 1000 nacidos entre los afros americanos y 5.5 por 1000 nacidos vivos entre los blancos, una considerable desigualdad racial entre las tasas de mortalidad fetal. Las principales causas de las muertes neonatales tempranas son la asfixia, la infección, las complicaciones derivadas de la prematuridad y las malformaciones congénitas, en caso de no causar la muerte estas condiciones pueden generar discapacidad permanente en el niño, como es el caso de parálisis cerebral en los niños con restricción en el desarrollo intrauterino. El total las muertes perinatales se estiman en 6.9 millones anualmente, un 98% de estas se producen en los paises subdesarrollados, las tasas de Africa subsahariana varia de 76 pro 1000 nacidos vicos y hasta 200 por 1000 nacidos vivos, en el Caribe latino de 52 por 1000 nacidos vivos 4.
Con la disminución de las tasas de mortalidad por causas directamente relacionadas con el embarazo, actualmente se propone utilizar la morbilidad para medir la sobreviva y calidad del servicio de atención materna. Pocos estudios examinan las morbilidades maternas severas específicamente tales como embolismo por liquido amniotico, síndrome de disestres respiratorio del adulto, anestesia, eclampsia y ruptura uterina. Un estudio publicado recientemente, determino la incidencia de la morbilidad materna en canada durante un periodo de diez años a través de la base de datos de CIHI (Instituto Canadiense para la Información en Salud), usando los codigos de CID-9 para identificar los casos de morbilidad materna severa. La incidencia de morbilidades severas durante el embarazo fue del 4.38 por 1000 nacimientos, la mortalidad materna en estas mujeres fue 148 veces mayor que la población en general y en las mujeres que existió un antecedente patológico como diabetes, hipertensión, incrementó el riesgo de morbilidad 6 veces. Entre las causa más frecuentes de morbilidad durante los periodos de 1991 a 2001 se encontró el paro cardiaco, anoxia cerebral después de cirugía, hemorragia posparto que requiere transfusión, ruptura uterina, complicaciones de la anestesia, Eclampsia. Las tasas de incidencia de morbilidades como edema pulmonar, infarto del miocardio, hemorragia que requiere histerectomía, y el uso de ventilación asistida, aunque resulta poco representativas, se encontraron en aumento durante el perdió estudiado10.
En el mundo, Cada minuto, no menos de una mujer muere como consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto, es decir, 1450 por día, unas 529 000 mujeres cada año. Por cada mujer que muere al dar a luz, otras 20 sufren lesiones, infecciones o enfermedades con una prevalencia de 10 millones de mujeres cada año. Cinco complicaciones directamente relacionadas son responsables de más del 70% de las muertes maternas: hemorragias (25%), infecciones (15%), abortos peligrosos (13%), eclampsia (hipertensión arterial pronunciada que provoca convulsiones - 12%), y parto distosico (8%). La preeclampsia ocurre para el 3–10% de todas las mujeres en embarazo, incrementa el riesgo de abruptio de palcentea, falla renal aguda, complicaciones crebrovasculares y caridiovasculares y la muerte materna solo siendo más significativos la hemorragia y el embolismo 12. Por otro lado, a pesar de una notable mejoría del manejo clínico de la preclamsia, que permite salvar la vida de la madre si se instaura un tratamiento oportuno y adecuado que culmina en un parto pretermino, la sobrevida del feto depende de que tan temprano se presente en el embarazo. El progreso de la preeclampsia rápidamente pone a la madre y el feto en grave riesgo si no se toman las medidas necesarias 13.
Aunque la mortalidad materna debido a esta enfermedad continúa siendo más alta en nuestros países del tercer mundo a diferencia de los desarrollados, no se escatiman esfuerzos en la búsqueda de tratamientos oportunos y adecuados para disminuir estas tasas. Un claro ejemplo de esto, es el protocolo Toluca implementado en el Instituto Materno-Infantil del Estado de México, donde se analizó la mortalidad durante doce años de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto, comparando los resultados obtenidos antes y después de implementar el protocolo TOLUCA, el impacto en la formación de recursos humanos en salud a través del programa educativo de postgrado sobre Medicina Crítica en Obstetricia, así como en trabajos de investigación y la integración de la unidad de investigación. En doce años se atendieron 1723 pacientes, con 102 ( 5.9%) fallecimientos: por preeclampsia-eclampsia 49 (48%). Se dividen estos años en dos periodos: de 1992 a 1996 y de 1997 a 2003 (antes y después de implementar el protocolo TOLUCA). Se tuvo, en el primer periodo, 289 ingresos con 39 defunciones, con mortalidad relativa de 13.4% (una defunción por 7 ingresos); en el segundo, 1434 ingresos con 63 fallecimientos, es decir, una mortalidad relativa de 4.3% (una defunción por 23 ingresos)14.
En Colombia, la Preeclampsia se constituye en la principal causa de mortalidad materna con más del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor 15. Por lo tanto, el impacto económico y social en los países en vía de desarrollo es de gran importancia, aún más si consideramos que en Colombia la mortalidad materna es 10 veces mayor a la observada en Estados Unidos, alcanzando una tasa de 185 muertes maternas x 100.000 recién nacidos vivos. En el departamento del Huila, durante el periodo de enero a septiembre de 2006 se presentaron 10 muertes maternas de las cuales 8 eran evitables, todas ocasionadas por la preeclamsia-eclampsia. De acuerdo a las estadísticas del Sivigila en el departamento del Huila las principales causas de muerte son la hemorragia y la preeclampsia, situación totalmente distinta a las ocurrida en los países desarrollados16,17, 18 .
A pesar de la importancia de la PE en términos de salud publica, los mecanismos que la desencadenan no están totalmente determinados. Se propone que la PE es una enfermedad compleja, donde la susceptibilidad genética asociada a una diversa contribución de factores medio ambientales, determina la generación de una respuesta que conduce a la aparición de hipertensión, proteinuria y edemas, signos del desarrollo de la preeclampsia 19. Es importante que el gobierno nacional tome medidas cuanto antes, ya que en nuestro país, según una investigación realizada por el diario "EL PULSO" uno de los principales del sector salud, para enero del 2006 , la mortalidad por este padecimiento era considerablemente alta, encontrando que las 3 principales causas de mortalidad materna son preeclampsia (28 a 35%), hemorragias (13 a 28%) y aborto (13%), todas ellas tratables, y como se ha mostrado en distintos estudios, los índices actuales de 104,9 por cien mil nacidos vivos son superiores a los registrados antes de la Ley 100.
Un estudio reciente realizado en Cuba, cuyo objetivo fue caracterizar a las pacientes con preeclampsia que ingresaban en el hospital ginecoobstétrico"Justo Legón Padilla", a través de una investigación retrospectiva, longitudinal y analítica en 118 gestantes que ingresaron por esta enfermedad. Se utilizó un grupo control formado por 192 gestantes que no tenían la enfermedad. Se evaluaron diferentes variables: edad materna, paridad, edad gestacional al nacimiento, peso del recién nacido, Apgar y mortalidad perinatal. Sus resultados fueron interesantes y confirmaron las características que en términos generales hacen parte de las mujeres susceptibles a padecer esta patología: La mayor incidencia de la preeclampsia grave apareció en el grupo de 30 a 34 años y en el de 20 a 24 años, con 28 y 27% respectivamente. La paridad fue otra variable analizada donde predominó la nuliparidad (52,54 %), resultado este altamente significativo. El 77,9 % de las gestantes con preeclampsia grave tuvieron su parto antes de las 37 sem de embarazo. El 77,6 % de las pacientes del grupo estudio tuvieron recién nacidos con peso inferior a los 2 500 g. En relación con la vía del nacimiento, la cesárea constituyó en el grupo estudio la principal vía del parto con el 67,2 % y la mortalidad fetal fue de 16,95%, altamente significativo al compararlo con la mortalidad fetal de las pacientes del grupo control, donde llego solo al 1,53%.
Las situaciones que influyen en el cuidado materno y fetal, son muchas. Como hemos visto no vasta con ser un país desarrollado pues aun resulta difícil descender los índices de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Además, es claro que las notables diferencias en las anteriores tasas, están sujetas a enormes brechas de inequidad en cuanto a raza, nivel de escolaridad, estrato socioeconómico, localización geográfica, acceso a los servicios de salud entre otros, situación que muestra una distribución inadecuada de la enfermedad y ejemplariza la falta de atención en este sentido desde el ámbito internacional con la colaboración de los países desarrollados como local en la prestación de los servicios de salud.
1: Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, Syverson CJ. Pregnancy-related mortality surveillance--United States, 1991--1999. MMWR Surveill Summ. 2003 Feb 21;52(2):1-8.´
2: World Health Organization. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death. 9th revision, vol. 1. Geneva: WHO; 1977.´
3. Ministerio de la Protección Social-Instituto Nacional de Salud.Protocolo de mortalidad materna Versión actualizada 2007 - código ins - 550
4. Ministerio de la Protección Social-Instituto Nacional de Salud.Protocolo de mortalidad perinatal. Versión actualizada 2007 - código ins - 550
5. Organización Panamericana de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión (CIE-10). Washington, D.C. 1995.
6. Joseph KS. Theory of obstetrics: an epidemiologic framework for justifying medically indicated early delivery. BMC Pregnancy Childbirth. 2007 Mar 28;7:4.
7. Stewart DE. A broader context for maternal mortality. CMAJ. 2006 Jan 31;174(3):302-3.
8. HERRRERA M, Mario. Mortalidad materna en el mundo. Rev. chil. obstet. ginecol. 2003, vol.68, no.6, p.536-543.
9.Jarvis S, Glinianaia SV, Blair E.Cerebral palsy and intrauterine growth. Clin Perinatol. 2006 Jun;33(2):285-300.
10. Wen SW, Kramer MS. Severe maternal morbidity in Canada, 1991–2001. CMAJ. 2005 September 27; 173(7): 759–764.
11. OMS. ¿Por qué siguen muriendo tantas mujeres durante el embarazo y el parto?. http://www.who.int/features/qa/12/es/index.html
12. Wagner LK. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physician. 2004 Dec 15;70(12):2317-24.
13. Basso O, Rasmussen S, Weinberg CR, Wilcox AJ, Irgens LM, Skjaerven R. Trends in fetal and infant survival following preeclampsia. JAMA. 2006 Sep20;296(11):135762
14. Briones-Garduño JC, León-Ponce MD. Experiencia TOLUCA en preeclampsia-eclampsia . Cir Ciruj 2005; 73 (2): 101-105
15. Herrera M, Mario. Mortalidad materna en el mundo. Rev. chil. obstet. ginecol. 2003, vol.68, no.6, p.536-543. Disponible http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262003000600015&script=sci_arttext
16. Sivigila. Panorama de la mortalidad materna en Colombia, 1995-2000. Calendario epidemiológico. Informe Ejecutivo Semanal, Grupo de Vigilancia en Salud Pública. Semana Epidemiológica No. 38, 2001.
17. Boletín de prensa abril 11, gobernación del Huila. Disponible http://www.gobhuila.gov.co/utilidades/prensa/default.php?
18. Boletin de prensa septiembre 13. gobernación del Huila. Disponible http://www.gobhuila.gov.co/utilidades/prensa/default.php?ano_act=2006&mes_act=9&dia_act=13
19. Zuluaga, NA, Londoño JG. Genética de la preeclampsia: una aproximación a los estudios de ligamiento genético. Biomédica, Vol.24 No.2 (jun. 2004). p 207-225
